Tekstin koko

Korona ja Parkinsonin tauti

Tätä kirjoitettaessa (lokakuu 2020) on kulunut lähes vuosi, kun koronavirustauti puhkesi Kiinan Wuhanissa ja levisi sieltä vuoden 2020 aikana ympäri maailman eli pandemiaksi. Taudista käytetään nimeä COVID-19 ja sen aiheuttajaviruksen lyhenne on SARS-CoV-2. Käytän jatkossa helppouden vuoksi termejä koronatauti ja koronavirus. Koronatauti on aiheuttanut monenlaisia ongelmia sekä terveille että potilaille. Seuraavassa muutamia huomioita tutkimuksiin perustuen, miten korona on vaikuttanut Parkinson-potilaiden elämään ja lopuksi spekulaatiota koronaviruksen mahdollisista myöhäisvaikutuksista.

Yleisohjeet koronataudin välttämiseksi

Koronataudin leviämistä pyritty estämään monin keinoin, kuten hyvällä käsihygienialla (>20 s saippuapesu, käsidesi), yskimällä hihaan, välttämällä ihmiskontakteja, pitämällä välimatkaa toisiin ihmisiin (>2 m), käyttämällä kasvomaskeja, rajoittamalla matkustamista, siirtymällä etätöihin ja pysymään kotona, jos on vähänkään koronataudin oireita ja käymällä koronatestissä. Jos tauti on todettu, on henkilön oltava nykyisin 10 päivää karanteenissa.

Oireet

Koronatautiin on liitetty monenlaisia oireita, mutta tavallisimmat alkuoireet ovat yskä, kuume, vetämätön olo tai väsymys, kurkkukipu, nuha, lihaskivut, pahoinvointi, ripuli, neurologiset oireet (ks. alla) ja vakavampina oireina hengenahdistus ja rintakipu. Oireet alkavat yleensä 2–5 päivää tartunnasta, mutta tauti voi joskus alkaa myöhemminkin. On huomioitava, että ehkä 20–30 % tartunnan saaneista on oireettomia, mutta voivat silti levittää tautia.

Neurologiset oireet

Aluksi ajateltiin, että koronatauti olisi ensisijaisesti hengityselinten sairaus, mutta nykyisin tiedetään, että siihen voi liittyä monia neurologisia oireita (1, 2). Tavallisimmat oireet ovat haju- ja/tai makuaistin heikentyminen, jota tavataan keskimäärin yli puolella potilaista. Suurimmalla osalla nämä palautuvat taudista toivuttaessa. Päänsärkyä ja huimausta esiintyy 10–30 %:lla. Yli kymmenellä prosentilla on unihäiriöitä. Vakavasti sairastuneilla on usein tajunnan tason häiriöitä, sekavuutta tai joskus kiihtyneisyyttä. Harvinaisempia neurologisia oireita ovat nielemisvaikeudet, aivoverenkierron häiriöistä johtuvat oireet, epileptiset kohtaukset, aivo-/aivokalvon tulehdukset ja Guillan-Barrén oireyhtymä eli monihermojuuritulehdus. Myös yllä mainittu väsymys tai uupumus voidaan lukea neurologisiin oireisiin.

Riskitekijät

Vakavan koronataudin tai kuoleman riskiä lisäävät mm. korkea ikä, ylipaino, miessukupuoli, verenpainetauti, sepelvaltimotauti, diabetes, hengityselinten sairaudet, tupakointi sekä vastustuskykyä alentavat sairaudet ja lääkkeet.

Parkinson-potilaan riski

Ei ole varmaa näyttöä, että Parkinsonin tauti sinänsä lisäisi riskiä sairastua koronatautiin. Italian Lombardian alueen lähes 1500 Parkinson-potilaasta 7,1 % ja noin 1200 kontrollihenkilöstä 7,6 % olivat sairastaneet varmistetun tai todennäköisen koronataudin kevään 2020 aikana (3). Italian Toscanan alueella tehdyssä 740 Parkinson-potilaan kyselytutkimuksessa 7 potilasta (0,9 %) oli sairastunut varmistettuun koronatautiin keväällä 2020 (4), mutta vertailua muihin ei voi tehdä kontrolliryhmän puuttuessa. Niinikään 0,9 % Parkinson-potilaista oli sairastanut varmistetun tai todennäköisen koronataudin amerikkalaisessa tutkimuksessa (5). Kontrolliryhmässä sairastavuusluku oli hieman korkeampi eli 1,8 %.

Ei ole myöskään näyttöä, että Parkinsonin tautiin käytettävät lääkkeet lisäisivät tai vähentäisivät riskiä sairastua koronatautiin. Lääkkeistä erityisesti amantadiini on kiinnostava, koska se kehitettiin alun perin viruslääkkeeksi, A-influenssavirusta vastaan. Sen käyttöä onkin ehdotettu koronataudin hoitoon (6), mutta tarvittaisiin kunnon tutkimusnäyttöä ennen kuin sitä voidaan suositella yleisesti käytettäväksi.

Sairastuneiden vointi

Useimpien koronatautiin sairastuneiden Parkinson-potilaiden sekä motoriset että ei-motoriset oireet ovat merkittävästi pahentuneet, niin että lääkitystä (levodopaa) on jouduttu lisäämään (5, 7, 8). Erityisesti uupumuksen raportoitiin lisääntyneen koronataudin aikana.

Parkinson-potilaiden kuolleisuus

Kuolleisuus koronatautiin näyttäisi olevan korkeampi Parkinsonin tautia sairastavilla kuin vastaavan ikäisillä muilla potilailla, mutta kuolleisuusluvuissa on suurta vaihtelua tutkimusten välillä. Aineistoltaan suurimmassa tutkimuksessa oli mukana yli 79 000 koronapotilasta, joista lähes 700 sairasti Parkinsonin tautia (9). Koronataudin sairastaneiden Parkinson-potilaiden kuolleisuus oli 21,3 %, joka oli noin nelinkertainen verrattuna vertailuryhmän kuolleisuuteen (5,5 %). Jos otettiin huomioon sekoittavia tekijöitä, kuten ryhmien ikäero, oli Parkinson-potilaiden kuolleisuus silti n. 30 % suurempi kuin kontrolliryhmässä. Muissa tutkimuksissa paljon pienemmillä potilasmäärillä Parkinson-potilaiden kuolleisuus on vaihdellut 6 ja 40 %:n välillä (3, 4, 7, 10).

Parkinsonin tautia sairastavilla on usein monia riskitekijöitä, kuten korkea ikä, heikentynyt yleiskunto ja muita sairauksia, jotka lisäävät riskiä sairastua vakavasti koronatautiin tai kuolla siihen. Siksi Parkinsonin tautia sairastavien on tärkeää noudattaa annettuja yleisohjeita ja pyrkiä välttämään tartunnan saamista kaikin keinoin.

Parkinson-potilaiden fyysinen aktiivisuus

Koronataudin leviämisen estämiseksi eräänä keinona on ollut kontaktien välttäminen. Joissakin maissa on ajoittain ollut jopa kielto poistua kotoa muutoin kuin aivan välttämättömissä asioissa. Tämä eristäytyneisyys on väistämättä johtanut liikunnan ja kuntoilun vähentymiseen. Kun tiedetään, että liikunnalla on tärkeä osuus Parkinson-potilaiden kunnon ylläpitämisessä, on todennäköistä, että liikunnan puute johtaa Parkinson-potilaiden tilan heikentymiseen. Tästä on nyt myös tieteellistä näyttöä. Esimerkiksi italialaisilla Parkinson-potilailla (74 potilasta) tehdyssä tutkimuksessa 60 % potilaista ilmoitti vointinsa heikentyneen lähinnä fyysisen aktiivisuuden vähentymisen vuoksi (11). Samanlainen tulos saatiin myös espanjalaisilla Parkinson-potilailla (12). Hollantilaisessa tutkimuksessa lähes 50 % potilaista ilmoitti fyysisen aktiivisuuden vähentyneen koronapandemian aikana (13). Amerikkalaisessa tutkimuksessa havaittiin merkittävä yhteys fyysisen aktiivisuuden vähentymisen ja Parkinsonin taudin motoristen ja myös ei-motoristen (kognitio, mieliala, uni, autonominen hermosto) oireiden huonontumisen välillä (5).

Fyysisen aktiviteetin vähentyminen huonontaa mm. sydämen ja hengityselinten sekä lihaksiston toimintaa, mutta voi myös heikentää vastustuskykyä ja osaltaan selittää Parkinson-potilaiden lisääntynyttä kuolleisuutta koronatautiin (14).

Tutkimukset osoittavat selkeästi, että Parkinson-potilaiden olisi pyrittävä ylläpitämään liikuntaa ja kuntoilua pandemian aikanakin. Suomessa on ollut sallittua käydä ulkoilemassa, joten esim. (sauva)kävely, lenkkeily, pyöräily ja hiihto ovat onnistuneet. Myös kotona sisätiloissa voi kuntoilla ja mm. fysioterapeutin puhelimitse antamat neuvot voisivat lisätä motivaatiota kotikuntoiluun (15).

Parkinson-potilaiden psyykkinen vointi

Erityisesti sosiaalinen eristäytyminen ja koronataudin pelko ovat lisänneet Parkinson-potilaiden psyykkistä oireilua (13, 16, 17). Stressioireet, ahdistus ja masennus ovat lisääntyneet selvimmin. Myös Parkinson-potilaiden unihäiriöt ovat koronapandemian aikana korostuneet (18).

Parkinson-potilaiden vastaanottokäynnit

Koronapandemian aikana on jouduttu perumaan tai vähentämään kasvokkaisia vastaanottokäyntejä lääkärille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille (5, 19). Näin myös Suomessa. Vastaanottokäyntejä on muutettu etäkäynneiksi eli puhelimitse tai videoyhteyden kautta tapahtuviksi tai peruttu kokonaan. Myös Parkinson-potilaiden kajoavien hoitojen aloituksia, kuten stimulaattorin asentamista tai levodopan infuusiohoitoja on jouduttu perumaan tai lykkäämään. Joissakin maissa myös reseptien ja lääkkeiden saanti on vaikeutunut (20). Nämä muutokset voivat osaltaan heikentää Parkinson-potilaiden selviytymistä.

Telelääketiede

Vähentyneitä fyysisiä vastaanottoja on pyritty korvaamaan erilaisilla telelääketieteellisillä menetelmillä myös Parkinson-potilaiden kohdalla (19, 21, 22). Koronatauti onkin ollut tällaisten vaihtoehtoisten vastaanottomuotojen edistäjä (23). Paras menetelmä lienee videopuhelu, jossa neurologi voi jopa teetättää motorisia testejä (24). Myös stimulaattorin tai infuusiopumpun rajoitettua säätämistä voidaan suorittaa etäyhteyden kautta (19, 25). Videoyhteyden hyvänä puolena on, että siinä potilas on kotioloissa ja taudin aiheuttamat ongelmat voivat tulla paremmin esiin kuin lääkärin vastaanotolla. Hyvinä puolina on myös, ettei ole tartuntariskiä eikä tarvitse matkustaa. Videopuhelut vaativat teknistä osaamista ja laitteita (esim. älypuhelin, taulutietokone – esim. tabletti eli pad - tai tietokone). Läheskään kaikilla Parkinson-potilaalla ei ole tällaista osaamista tai laitteistoa, mutta tilanne paranee koko ajan. Puhelinyhteys onnistunee useimpien kanssa, tosin tätä voi vaikeuttaa potilaan puhe- tai kognitiiviset vaikeudet. Etäyhteyden kautta tapahtuva kontakti on hyvä lisä potilaan auttamiseksi, mutta se ei voi kokonaan korvata fyysistä lääkärin vastaanottoa (21).

Telelääketieteessä on huomioitava tietosuoja, esim. salaamatonta sähköpostia ei saisi käyttää tietosuojaongelmien vuoksi (26).

Vaikutus tutkimustyöhön

Koronapandemia on vaikuttanut negatiivisesti potilailla tehtäviin lääke- ja muihin tutkimuksiin (27, 28). Käynnissä olevia tutkimuksia on pyritty jatkamaan, mutta tutkimuskäyntejä on saatettu vähentää, siirtää tai muuttaa etäyhteyksien avulla tapahtuvaksi. Uusien potilastutkimusten aloittamista on jouduttu monesti siirtämään tulevaisuuteen. Tämä voi heijastua tulevina vuosina esimerkiksi uusien Parkinson-lääkkeiden markkinoille tulossa ja siten vaikuttaa kaikkien potilaiden hoitoon. Alan tieteellisiä kongresseja on peruttu tai muutettu netissä tapahtuviksi eli virtuaalisiksi, kuten syksyn 2020 Parkinsonin taudin ja muiden liikehäiriösairauksien maailmankongressi.

Jälkitautina Parkinsonin tauti (parkinsonismi)?

Runsaat sata vuotta sitten maailmassa levisi unitaudiksi (encephalitis lethargica eli von Economon tauti) nimetty aivokuume, jonka aiheuttajana pidetään virusta, jonka tarkempi luonne on jäänyt selvittämättä (29). Taudin aiheuttajaksi on ehdotettu mm. Influenssavirusta, joka aiheutti samoihin aikoihin riehuneen Espanjantaudin (joka on siis eri kuin unitauti). Unitaudin akuuttia vaihetta seurasi useimmiten 1–5 vuotta (joskus jopa 45 vuotta) myöhemmin krooninen vaihe, jonka oireet muistuttivat paljon Parkinsonin tautia. Unitautia on pidetty esimerkkinä siitä, että virus saattaisi mahdollisesti aiheuttaa Parkinsonin taudin, jonka syy on edelleen avoin (geneettisiä syitä lukuun ottamatta).

Nyt sata vuotta unitaudin jälkeen on alettu spekuloida, voisiko koronavirus aiheuttaa jälkitautina Parkinsonin taudin tai ehkä paremminkin parkinsonismin (30-32). Edellytyksenä tälle on, että koronavirus tunkeutuu aivoihin tai että se aiheuttaa hermosolujen kuoleman välillisesti, esimerkiksi tulehdusreaktion pohjalta (33).

Koronatautiin liittyy usein hajuaistin heikkeneminen tai häviäminen ja on spekuloitu, että koronavirus pääsisi nenästä aivoihin hajuhermojen kautta, joilla on suora yhteys aivojen hajukäämeihin ja sieltä edelleen esimerkiksi tyvitumakkeisiin (34). Hajuaistin heikkeneminen on myös Parkinsonin taudin tyypillinen oire eli tässä on samanlaisuutta koronataudin ja Parkinsonin taudin välillä. Myös nielua ja suolistoa hermottavan kymmenen aivohermon eli vagus-hermon kautta virus saattaisi kulkeutua aivoihin. Vähemmän todennäköisenä pidetään, että koronavirus tunkeutuisi aivoihin suoraan verenkierron kautta. Koronavirus aiheuttaa elimistössä voimakkaan tulehdusreaktion ja eräs mahdollisuus olisi, että aktivoituneet tulehdussolut aiheuttaisivat aivojen hermosolujen, kuten dopamiinisolujen, tuhoutumista ja siten parkinsonismia.

Toistaiseksi on aika vähän näyttöä, että koronavirusta menisi aivoihin koronataudissa. Esimerkiksi aivotulehduksia (enkefaliitteja) on raportoitu vain harvoilla potilailla (1, 35). Koronavirusta (oikeammin sen RNA:ta) on pystytty osoittamaan aivoselkäydin-nesteessä hyvin harvoin (36, 37). Tautiin kuolleiden potilaiden aivokudoksesta on löydetty vaihtelevasti koronavirusta. Saksalaisessa 43 potilaan sarjassa noin puolella tautiin kuolleista pystyttiin osoittamaan koronavirusta aivoissa (38). Suomalaisessa neuropatologisessa tutkimuksessa, jossa oli mukana neljä potilasta, ei keneltäkään pystytty osoittamaan koronavirusta aivoissa (39).

Kiintoisaa on, että on kuvattu ainakin kaksi potilasta, joille kehittyi koronataudin sairastamisen jälkeen parkinsonismi muutaman viikon sisällä (40, 41). Tämä voi tietysti olla puhdasta sattumaa, mutta ei koronankaan osuutta voida poissulkea.

Kaiken kaikkiaan näemme vasta vuosien päästä, onko tulossa uusi parkinsonismin epidemia koronataudin jälkitautina, kuten tapahtui sata vuotta sitten unitaudin jälkeen.

Lopuksi

Koronatauti on sekoittanut pahasti yhteiskunnan toimintoja ympäri maailman. Se on vaikuttanut melkeinpä kaikkien ihmisten elämään jollakin tavalla. Monet Parkinsonin tautia sairastavat ovat kärsineet selvästi yhteiskunnan aiheuttamista rajoituksista, vaikka eivät olisi tautiin sairastuneetkaan. Koronatautiin sairastuneet Parkinson-potilaat näyttävät saavan helposti vaikean taudin ja jopa menehtyä siihen monia muita herkemmin. Siksi Parkinson-potilaiden kannattaa noudattaa ohjeita koronan välttämiseksi, mutta pyrkiä pitämään fyysistä kuntoa yllä. Jää nähtäväksi, lisääntykö Parkinsonin taudin tapausten määrä vuosien päästä koronan jälkitautina.

12.10.2020

Seppo Kaakkola

prof., neurologian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri

 

Viitteet

1.                         Chen X, Laurent S, Onur OA, et al. A systematic review of neurological symptoms and complications of COVID-19. J Neurol 2020:1-11.

2.                         Karadas O, Ozturk B, Sonkaya AR. A prospective clinical study of detailed neurological manifestations in patients with COVID-19. Neurol Sci 2020;41(8):1991-1995.

3.                         Fasano A, Cereda E, Barichella M, et al. COVID-19 in Parkinson's Disease Patients Living in Lombardy, Italy. Mov Disord 2020;35(7):1089-1093.

4.                         Del Prete E, Francesconi A, Palermo G, et al. Prevalence and impact of COVID-19 in Parkinson's disease: evidence from a multi-center survey in Tuscany region. J Neurol 2020; (Sep 3).

5.                         Brown EG, Chahine LM, Goldman SM, et al. The Effect of the COVID-19 Pandemic on People with Parkinson's Disease. J Parkinsons Dis 2020; (Sep 10).

6.                         Aranda-Abreu GE, Aranda-Martinez JD, Araujo R. Use of amantadine in a patient with SARS-CoV-2. J Med Virol 2020; (Jun 15).

7.                         Antonini A, Leta V, Teo J, Chaudhuri KR. Outcome of Parkinson's Disease Patients Affected by COVID-19. Mov Disord 2020;35(6):905-908.

8.                         Cilia R, Bonvegna S, Straccia G, et al. Effects of COVID-19 on Parkinson's Disease Clinical Features: A Community-Based Case-Control Study. Mov Disord 2020;35(8):1287-1292.

9.                         Zhang Q, Schultz JL, Aldridge GM, Simmering JE, Narayanan NS. COVID‐19 case fatality and Parkinson’s disease. Mov Disord 2020; (Sep 21).

10.                       de Marcaida JA, Lahrmann J, Machado D, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) among Patients at a Movement Disorders Center. Geriatrics (Basel) 2020;5(3) (Sep 18).

11.                       Schirinzi T, Di Lazzaro G, Salimei C, et al. Physical activity changes and correlate effects in patients with Parkinson's disease during COVID‐19 lockdown. Mov Disord Clin Pract 2020; (July 17).

12.                       Santos-Garcia D, Oreiro M, Perez P, et al. Impact of Coronavirus Disease 2019 Pandemic on Parkinson's Disease: A Cross-Sectional Survey of 568 Spanish Patients. Mov Disord 2020; (Aug 10).

13.                       van der Heide A, Meinders MJ, Bloem BR, Helmich RC. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Psychological Distress, Physical Activity, and Symptom Severity in Parkinson’s Disease. J Parkinsons Dis 2020(Preprint):1-10.

14.                       Hall M-FE, Church FC. Exercise for Older Adults Improves the Quality of Life in Parkinson’s Disease and Potentially Enhances the Immune Response to COVID-19. Brain Sci 2020;10(9):612.

15.                       Quinn L, Macpherson C, Long K, Shah H. Promoting Physical Activity via Telehealth in People With Parkinson Disease: The Path Forward After the COVID-19 Pandemic? Phys Ther 2020;100(10):1730-1736.

16.                       Shalash A, Roushdy T, Essam M, et al. Mental Health, Physical Activity, and Quality of Life in Parkinson's Disease During COVID-19 Pandemic. Mov Disord 2020;35(7):1097-1099.

17.                       Salari M, Zali A, Ashrafi F, et al. Incidence of Anxiety in Parkinson's Disease During the Coronavirus Disease (COVID-19) Pandemic. Mov Disord 2020;35(7):1095-1096.

18.                       Xia Y, Kou L, Zhang G, et al. Investigation on sleep and mental health of patients with Parkinson's disease during the Coronavirus disease 2019 pandemic. Sleep Med 2020;75:428-433.

19.                       Fasano A, Antonini A, Katzenschlager R, et al. Management of Advanced Therapies in Parkinson's Disease Patients in Times of Humanitarian Crisis: The COVID-19 Experience. Mov Disord Clin Pract 2020;7(4):361-372.

20.                       Cheong JL, Goh ZHK, Marras C, et al. The Impact of COVID-19 on Access to Parkinson's Disease Medication. Mov Disord 2020; (Aug 28).

21.                       Mulroy E, Menozzi E, Lees AJ, Lynch T, Lang AE, Bhatia KP. Telemedicine in Movement Disorders: Lecons du Coronavirus Disease 2019. Mov Disord 2020; (Sep 3).

22.                       Cilia R, Mancini F, Bloem BR, Eleopra R. Telemedicine for parkinsonism: A two-step model based on the COVID-19 experience in Milan, Italy. Parkinsonism Relat Disord 2020;75:130-132.

23.                       Bloem BR, Dorsey ER, Okun MS. The Coronavirus Disease 2019 Crisis as Catalyst for Telemedicine for Chronic Neurological Disorders. JAMA Neurol 2020;77(8):927-928.

24.                       Achey M, Aldred JL, Aljehani N, et al. The past, present, and future of telemedicine for Parkinson's disease. Mov Disord 2014;29(7):871-883.

25.                       Abate F, Erro R, Barone P, Picillo M. Managing Device-Aided Treatments in Parkinson's Disease in Times of COVID-19. Mov Disord Clin Pract 2020;7(6):737-738.

26.                       https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/kuinka-toimin-laakarin...

27.                       Elbeddini A, To A, Tayefehchamani Y, Wen C. Potential impact and challenges associated with Parkinson's disease patient care amidst the COVID-19 global pandemic. J Clin Mov Disord 2020;7:7.

28.                       Papa SM, Brundin P, Fung VSC, et al. Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson's Disease and Movement Disorders. Mov Disord Clin Pract 2020;7(4):357-360.

29.                       Hoffman LA, Vilensky JA. Encephalitis lethargica: 100 years after the epidemic. Brain 2017;140(8):2246-2251.

30.                       Sulzer D, Antonini A, Leta V, et al. COVID-19 and possible links with Parkinson's disease and parkinsonism: from bench to bedside. NPJ Parkinsons Dis 2020;6:18.

31.                       Beauchamp LC, Finkelstein DI, Bush AI, Evans AH, Barnham KJ. Parkinsonism as a Third Wave of the COVID-19 Pandemic? J Parkinsons Dis 2020; (Sep 22).

32.                       Victorino DB, Guimaraes-Marques M, Nejm M, Scorza FA, Scorza CA. COVID-19 and Parkinson's Disease: Are We Dealing with Short-term Impacts or Something Worse? J Parkinsons Dis 2020;10(3):899-902.

33.                       Khan S, Gomes J. Neuropathogenesis of SARS-CoV-2 infection. Elife 2020;9(Jul 30).

34.                       Cataldi M, Pignataro G, Taglialatela M. Neurobiology of coronaviruses: Potential relevance for COVID-19. Neurobiol Dis 2020;143:105007.

35.                       Ellul MA, Benjamin L, Singh B, et al. Neurological associations of COVID-19. Lancet Neurol 2020;19(9):767-783.

36.                       Espindola OM, Siqueira M, Soares CN, et al. Patients with COVID-19 and neurological manifestations show undetectable SARS-CoV-2 RNA levels in the cerebrospinal fluid. Int J Infect Dis 2020;96:567-569.

37.                       Liu JM, Tan BH, Wu S, Gui Y, Suo JL, Li YC. Evidence of central nervous system infection and neuroinvasive routes, as well as neurological involvement in the lethality of SARS-CoV-2 infection. J Med Virol 2020; (Oct 1).

38.                       Matschke J, Lutgehetmann M, Hagel C, et al. Neuropathology of patients with COVID-19 in Germany: a post-mortem case series. Lancet Neurol 2020; (Oct 5).

39.                       Kantonen J, Mahzabin S, Mayranpaa MI, et al. Neuropathologic features of four autopsied COVID-19 patients. Brain Pathol 2020; (Aug 6).

40.                       Cohen ME, Eichel R, Steiner-Birmanns B, et al. A case of probable Parkinson's disease after SARS-CoV-2 infection. Lancet Neurol 2020;19(10):804-805.

41.                       Faber I, Brandao PRP, Menegatti F, de Carvalho Bispo DD, Maluf FB, Cardoso F. Coronavirus Disease 2019 and Parkinsonism: A Non-post-encephalitic Case. Mov Disord 2020(Aug 19).